FORM CETAK KAP-PIN

     
Nama (Sesuai Ijasah / Akte) :
N.I.K / No. KTP :
Tempat Lahir (Sesuai Ijasah / Akte) :
Tanggal Lahir :
Alamat Sekarang (Max.100) :
Asal Daerah :
Asal SLTA :
Tahun Lulus Ijasah :
Jurusan SLTA/SMK :
Kelompok Test :
Pilihan 1 :
Pilihan 2 :
Nomor HP :
Email :
Apakah Sudah Bekerja : Ya
Captcha : Kode Acak
   
Saya menyatakan bahwa data/keterangan yang saya isikan adalah benar. Universitas Tanjungpura dapat menggugurkan secara sepihak apabila dikemudian hari terbukti bahwa data/keterangan yang diberikan adalah tidak benar !
   
*** Gunakan Tombol Reset Untuk Membersihkan Isian ***
×